臨床助理醫(yī)師考試湯以恒獨家口訣：脊柱關節(jié)炎速記，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

　　第三章　脊柱關節(jié)炎

一、強直性脊柱炎

以中軸關節(jié)慢性炎癥、骨質破壞及骨質增生為特點，也可累及內臟器官。

1.病因和發(fā)病機制　HLA-B27基因；沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關。

2.臨床表現　男性多見，較女性嚴重；高峰年齡：20～30歲。

（1）疼痛：早期為下腰部疼痛、不適、晨僵等，也可表現為臀區(qū)或腹股溝區(qū)酸痛為骶髂關節(jié)炎。

特點：靜止痛、休息痛，活動后反而可以減輕，嚴重者可在睡眠中痛醒，需下床活動后方能重新入睡。

下肢大關節(jié)（髖、膝、踝）腫痛：半數患者的首發(fā)癥狀，為非對稱性關節(jié)炎。

附著點炎癥引起疼痛：胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉子、坐骨結節(jié)以及足跟等疼痛。

（2）強直：脊柱自下而上發(fā)生。①先是腰椎前凸消失；②進而呈駝背畸形；③頸椎活動受限；④胸廓呼吸運動范圍可縮?。虎萃砥诔０橛泄钦?/p>

（3）關節(jié)外癥狀

1）心：心臟傳導系統(tǒng)失常。

2）主動脈：升主動脈根部和主動脈瓣病變。

3）肺：上葉纖維化。

4）眼：葡萄膜炎、結膜炎。

3.體征

（1）骶髂關節(jié)壓痛。

（2）脊柱前屈、后伸、側彎和轉動受限。

（3）胸廓活動度減低（＜2.5cm）。

（4）枕墻距異常（＞0cm）。

（5）Schober試驗陽性（＜4cm）。

（6）“4”字試驗陽性提示骶髂關節(jié)病變。

【敲黑板】

Schober試驗：患者直立，在背中線髂后上棘頰內部惡性腫瘤水平作一標記為0，再向上10cm作一標記，囑患者大程度彎腰后測量兩點間距離，若伸展小于5cm，提示腰椎活動度下降。

“4”字試驗：患者仰臥，以一側下肢屈膝放在對側伸直的下肢上，一手壓住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下壓，骶髂關節(jié)炎時引起屈側疼痛。【前后聯系TANG】髖關節(jié)結核、股骨頭壞死。

4.實驗室和影像學檢查

（1）影像學檢查：發(fā)現骶髂關節(jié)炎——診斷的關鍵。

典型改變：骶髂關節(jié)骨質破壞，晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。

1）X線：骶髂關節(jié)X線。

脊柱X線片：生理曲度消失、韌帶鈣化、“竹節(jié)樣”變，敏感性較差；

骶髂關節(jié)X線分級：

正常：0級

可疑：Ⅰ級

輕度異常：局限性侵蝕、硬化，但關節(jié)間隙正?！蚣?/p>

明顯異常：侵蝕、硬化+關節(jié)間隙增寬或狹窄——Ⅲ級

嚴重異常：完全性關節(jié)強直——Ⅳ級

【速記TANG：正常-可疑-輕度-明顯-嚴重（01234）】

2）骶髂關節(jié)MRI：分辨率高。

MRI：能發(fā)現骶髂關節(jié)骨髓水腫、骨破壞，尤其是在T₂加權壓脂像上發(fā)現骨髓水腫是骶髂關節(jié)炎的重要線索，有利于早期診斷。

3）CT：發(fā)現骶髂關節(jié)的骨侵蝕改變，但是不能顯示早期病變，因此主要用于長病程患者中。

注意：近期有妊娠準備的年輕患者應避免使用（放射性）。

（2）實驗室檢查

1）RF（-）。

2）90％患者HLA-B27（+）。

3）活動期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

5.診斷與鑒別診斷

（1）診斷：臨床標準

1）腰痛、晨僵3個月以上，活動后改善，休息無改善。

2）腰椎活動受限：額狀面和矢狀面。

3）胸廓活動度：低于相應年齡、性別正常人。

放射學標準：

①雙側≥Ⅱ級，或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節(jié)炎；②符合放射學標準+1項以上臨床標準——肯定AS；③符合3項臨床標準；或符合放射學標準而不具備任何臨床標準——可能AS。

（2）鑒別診斷：外傷、椎間盤突出、骨折、感染、骨質疏松、腫瘤等原因導致的腰痛。

6.治療與預防　目的：緩解癥狀、減慢病情進展。

（1）非藥物治療：宣教——成功治療的關鍵。鼓勵堅持活動，選擇恰當的鍛煉方式，注意立、坐、臥的正確姿勢，睡硬板床、低枕等。

（2）藥物治療

1）NSAIDs：緩解關節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。

2）DMARDs：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶，能降低血沉、CRP，改善活動性外周關節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對僅有中軸受累者無效。

3）腫瘤壞死因子拮抗劑：可減輕炎癥，控制疾病進展，早期使用療效更佳。

4）糖皮質激素：急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關節(jié)炎者。

（3）手術：人工關節(jié)置換術、畸形矯正術。

適用：①髖關節(jié)僵直；②嚴重脊柱后凸畸形的晚期患者。

二、總論

以脊柱、關節(jié)和韌帶炎癥為主要特征。

包括：①強直性脊柱炎；②反應性關節(jié)炎；③銀屑病關節(jié)炎；④炎性腸病關節(jié)炎；⑤孤立性急性前葡萄膜炎；⑥未分化脊柱關節(jié)炎。

1.共同特征?、倥cHLA-B27相關；②家族聚集性；③類風濕因子陰性；④骶髂關節(jié)炎和脊柱炎；⑤寡關節(jié)炎（非對稱性）；⑥附著點炎；⑦關節(jié)外表現（如眼、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)）；⑧肌腱、韌帶、關節(jié)囊附著于骨的部位。

2.臨床表現　最常見——炎性腰背痛。①持續(xù)時間＞3個月；②夜間重；③休息后無減輕；④但活動后好轉；⑤對NSAIDs反應良好。

3.分型

（1）中軸型SpA：45歲以下，有炎性腰背痛持續(xù)至少3個月；HLA-B27陽性+至少2項其他SpA特征；或者X線/MRI陽性+至少1項其他SpA特征。

特征：炎性腰背痛、關節(jié)炎、附著點炎、眼葡萄膜炎、指（趾）炎、牛皮癬、炎性腸病、對NSAIDs反應良好、SpA家族史、HLA-B27陽性、CRP增高。

（2）外周型SpA：僅有外周關節(jié)表現，即關節(jié)炎、附著點炎、指/趾炎+下列至少一項（葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病/潰結、前驅感染、HLA-B27陽性、骶髂關節(jié)影像學改變）；或+下列至少兩項（關節(jié)炎、附著點炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱關節(jié)炎家族史）。

4.治療　完全不同！

（1）外周型：與類風濕關節(jié)炎相似：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、來氟米特。

（2）中軸型：上述均無效！首選NSAIDs；無效——腫瘤壞死因子拮抗劑（快速控制炎癥，越早使用越好）。

【經典例題1】

男性，25歲。腰背痛2年余。下腰段及骶髂關節(jié)壓痛，腰椎活動明顯受限，X線片示雙側骶髂關節(jié)蟲蝕樣破壞，脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。首先考慮的診斷是

A.強直性脊柱炎

B.腰椎結核

C.腰椎腫瘤

D.化膿性脊柱炎

E.腰椎間盤突出癥

【經典例題2】

男性，30歲。主因右膝關節(jié)腫痛2周就診，腰痛3年，查體，右膝關節(jié)腫脹，有壓痛，左側骶髂關節(jié)壓痛陽性，左側“4”字征陽性。

（1）首先應選擇的檢查是

A.骶髂關節(jié)X線片

B.血沉

C.類風濕因子

D.抗“O”

E.HLA-B27

（2）檢查：類風濕因子、抗“O”均陰性，血沉30mm/h，HLA-B27（+），骶髂關節(jié)X線片提示：左側間隙狹窄，邊緣不整，可見骨破壞，最可能診斷是

A.強直性脊柱炎

B.骨關節(jié)炎

C.風濕性多肌炎

D.化膿性關節(jié)炎

E.類風濕關節(jié)炎

【經典例題3】

男性，38歲。右膝關節(jié)、右踝關節(jié)持續(xù)性腫痛2個月。既往腰痛14年，伴晨僵，活動后改善。查體：右膝及右踝關節(jié)腫脹，有壓痛，右膝關節(jié)積液，枕墻距2cm，雙側“4”字試驗（+）。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 13.2×10⁹/L，PLT 383×10⁹/L；ESR 78mm/h；RF（-）；HLA-B27（+）。

（1）最可能的診斷是

A.化膿性關節(jié)炎

B.強直性脊柱炎

C.骨關節(jié)炎

D.類風濕關節(jié)炎

E.痛風性關節(jié)炎

（2）首選的治療藥物是

A.羥基氯喹

B.青霉胺

C.硫酸氨基葡萄糖

D.秋水仙堿

E.柳氮磺吡啶

【經典例題4】

男性，41歲。2周前搬重物時出現腰部疼痛，排便時加重，并向左下肢放射，逐漸出現左小腿皮膚感覺減退。查體：腰部活動受限，左側直腿抬高40°出現左下肢放射性疼痛，腰椎X線片未見異常，最可能的診斷是

A.腰椎間盤突出癥

B.腰椎腫瘤

C.腰椎管狹窄癥

D.強直性脊柱炎

E.腰扭傷

［參考答案］1.A；2.A、A；3.B、E；4.A

推薦閱讀：

2021年臨床助理醫(yī)師核心考點口袋書免費領！

2021年臨床助理醫(yī)師實踐技能直播班全新上線，為技能沖刺！

2021年臨床助理醫(yī)師實踐技能沖刺備考，3小時快速搞定！只要2元

2021年臨床助理醫(yī)師實踐技能13大系統(tǒng)疾病診斷公式

以上是”臨床助理醫(yī)師考試湯以恒獨家口訣：脊柱關節(jié)炎速記“的內容，希望對考生備考有所幫助，預?？忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。