填表人（簽字）：　　聯(lián)系電話：　填表日期： 　年　月　日（填報(bào)單位蓋章）

　　注：1、此表由各醫(yī)療衛(wèi)生單位填寫，報(bào)同級繼教委。省直屬單位直接報(bào)送省繼教辦。

　　2、村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生情況由所在地鄉(xiāng)（中心）鎮(zhèn)衛(wèi)生院填報(bào)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員情況由所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心填報(bào)。