1、發(fā)病原因

1．1 侵入人體的細菌是否會引起敗血癥，與入侵菌的毒力、數量和人體防御免疫功能有密切聯系。以下這些都可能導致敗血病的發(fā)生：皮膚、粘膜發(fā)生破損和發(fā)炎如創(chuàng)傷和傷口感染、大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、感染性腹瀉、化膿性腹膜炎等，細菌易從破損、炎癥處進入淋巴或血循環(huán)而引起；各種慢性病如營養(yǎng)不良、血液病（特別伴白細胞缺乏者）、腎病綜合征、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、先天性免疫球蛋白合成減少、白細胞吞噬作用減弱等，容易誘發(fā)細菌感染；擠壓皮膚瘡癤，尤其是在血供豐富的面部時，細菌可大量進入血循環(huán)。大面積燒傷患者的廣大創(chuàng)面為細菌入侵敞開門戶，皮膚壞死、血漿滲出、焦痂形成又為細菌繁殖創(chuàng)造良好環(huán)境。

1．2 各種免疫抑制藥物如腎上腺皮質激素、抗代謝藥、抗腫瘤藥以及放射治療等可削弱細胞或體液免疫，某些更可使白細胞減少或抑制炎癥反應而有利于細菌蔓延、擴散。長期應用抗菌藥物易導致耐藥菌株繁殖而增加感染機會。各種檢查或治療措施加內鏡檢查、插管檢查、大隱靜脈插管、留置導尿管、靜脈高營養(yǎng)療法、各種透析術、臟器移植等均可導致細菌進入血循環(huán)，或發(fā)生感染性血栓而形成敗血癥。

1．3 致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同。1950年以前，敗血癥的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌，占總數的50%以上，葡萄球菌（金葡+表葡）占20%，革蘭陰性桿菌占12%左右。隨著廣譜抗生素、皮質激素和免疫抑制劑的廣泛應用，敗血癥的病原菌譜也發(fā)生了變遷。由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對青霉素等高度敏感，作為敗血癥的病原現已少見。近年來統計，厭氧菌占敗血癥病原8%～26%不等（較多醫(yī)院不能做厭氧菌檢測），以脆弱類桿菌和消化鏈球菌為主。在機體防御功能顯著低下者中還可發(fā)生復數菌敗血癥，即在同一份標本中檢測出2種或更多種致病菌，或72h內從數次血或骨髓標本中培養(yǎng)出多種致病菌。一般復數菌敗血癥約占敗血癥總數的10%。

2、發(fā)病機制

2．1 若患者條件差（年齡、基礎狀況、現癥病情、免疫功能等多因素）病原菌數量大、毒力強時，致病菌可通過破損的皮膚、黏膜侵入機體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經淋巴管或靜脈進入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時機體的防御機制被激活。在抗體與補體的調理作用下，病原體被單核巨噬細胞系統有效的消滅，則成為一過性菌血癥。臨床上出現多臟器功能紊亂和衰竭。細菌進入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細菌數量的多少和（或）其毒力大小、人體的防御功能與免疫應答強弱等諸多因素均有密切關系。新生兒易發(fā)生敗血癥，可發(fā)生在出生前、產程中或出生后，這是由于皮膚粘膜屏障功能差、胃酸少、腸道通透性高、單核吞噬細胞作用弱、抗體（IgM、血清型和分泌型IgA）及補體濃度低等因素所致。這些內容在既往教科書中均有詳細敘述，在此再介紹一些近年來有關發(fā)病機制的研究動態(tài)。

2．2 近來研究表明：細菌進入血循環(huán)后，在生長、增殖的同時產生了大量毒素，革蘭陰性桿菌釋出的內毒素或革蘭陽性細菌胞膜含有的脂質胞壁酸與肽聚糖形成的復合物首先造成機體組織受損，進而激活 TNF，IL-l、IL-6、IL-8，INFr等細胞因子，由此觸發(fā)了機體對入侵細菌的阻抑反應，稱為系統性炎癥反應綜合征。這些病理生理反應包括：補體系統、凝血系統和血管舒緩素-激肽系統被激活；糖皮質激素和β-內啡肽被釋出；這類介質最終使毛細血管通透性增加、發(fā)生滲漏，血容量不足以至心、肺、肝、腎等主要臟器灌注不足，隨即發(fā)生休克和DIC。敗血癥之病理改變可由于致病菌種類、病程長短及基礎疾病的不同而異。早期病原菌毒素所致各臟器及組織的改變以炎性反應為主，間以混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。當單核細胞吞噬系統增生活躍時，肝脾均有腫大。水腫等遷延性損害越多是隨著病程延長。毛細血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、腎及腦可出現小水腫、關節(jié)腔積水、化膿性腦膜炎、胸膜炎癥等。

3、常見種類及特點 3.1金葡菌敗血癥：原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或傷口感染，少數系機體抵抗力很差的醫(yī)院內感染者，其血中病菌多來自呼吸道。臨床起病急，其皮疹呈瘀點、蕁麻疹、膿皰疹及猩紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結膜上出現瘀點具有重要意義。關節(jié)癥狀比較明顯，有時紅腫，但化膿少見。遷徙性損害可出現在約2/3患者中，最常見的是多發(fā)性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。感染性休克較少發(fā)生。

3．2 表葡菌敗血癥：多見于醫(yī)院內感染。當患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多，可導致全身感染。也常見于介入性治療后，如人工關節(jié)、人工瓣膜、起搏器及各種導管留置等情況下。

3．3 腸球菌敗血癥：腸球菌屬機會性感染菌，平時主要寄生在腸道和泌尿系統。1980年以來，其發(fā)病率來有升高，在中國醫(yī)院內感染的敗血癥中可占10%左右，在美國也已升至第四位。臨床上表現為尿路感染和心內膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。

3．4 革蘭陰性桿菌敗血癥：不同病原菌經不同途徑入血，可引起復雜而多樣化的表現。有時這些表現又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋。病前健康狀況較差，多數伴有影響機體防御功能的原發(fā)病，屬醫(yī)院內感染者較多。寒戰(zhàn)、高熱、大汗，且雙峰熱型比較多見，偶有呈三峰熱型者，這一現象在其他病菌所致的敗血癥少見，值得重視。大腸桿菌、產堿桿菌等所致的敗血癥還可出現類似傷寒的熱型，同時伴相對脈緩。少數病人可有體溫不升，皮疹、關節(jié)痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球敗血癥出現少，但繼發(fā)于惡性腫瘤的綠膿桿菌敗血癥臨床表現則較兇險，皮疹可呈，心壞死性。40%左右的革蘭陰性桿菌敗血癥患者可發(fā)生感染性休克，有低蛋白血癥者更易發(fā)生。嚴重者可出現多臟器功能損害，表現為心律失常、心力衰竭;黃疸，肝功能衰竭；急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。

3．5 厭氧菌敗血癥：其致病菌80%～90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產氣莢膜桿菌等。入侵途徑以胃腸道和女性生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現有：

① 黃疸發(fā)生率高達10%～40%，可能與類桿菌的內毒素直接作用于肝臟及產氣莢膜桿菌的a毒素致溶血作用有關；

② 局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，

③ 易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔、肺、心內膜、腹腔、肝、腦及骨關節(jié)等處的遷徙性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血癥較多見。

④ 在產氣莢膜桿菌敗血癥可出現較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭，局部遷徙性病灶中有氣體形成。厭氧菌常與需氧菌一起共同致成復數菌敗血癥，預后兇險。

3．6 真菌敗血癥：一般發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的病程后期，往往是患肝病、腎病、糖尿病、血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴重燒傷、心臟手術、器官移植的患者，他們多有較長時間應用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素及（或）抗腫瘤藥物的歷史。因此患本病的病人幾乎全部都是機體防御功能低下者，且發(fā)病率近年來有升高趨勢。真菌敗血癥的臨床表現與其他敗血癥大致相同，且多數伴有細菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時存在的細菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確診斷，因此當上述患者們所罹患的感染，在應用了足量的適宜的抗生素后仍不見好轉時，須考慮到有真菌感染的可能。要做血、尿、咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接涂片檢查有無真菌菌絲和孢子。如果在多種或多次送檢的標本中獲得同一真菌結果時，則致病原即可明確。病損可累及心、肺、肝、脾、腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫，也可并發(fā)心內膜炎、腦膜炎等。