全科醫(yī)師是承擔居民健康守門人的核心力量，肩負著改善廣大居民健康狀況、解決基層衛(wèi)生問題的重任。在我國基層衛(wèi)生服務急需轉(zhuǎn)型、全科醫(yī)師需求量大的背景下，如何培養(yǎng)壯大全科醫(yī)師隊伍并促進其健康發(fā)展呢？全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓計劃制訂者之一、河北省衛(wèi)生醫(yī)學科技發(fā)展研究中心席彪教授從全科醫(yī)學的服務理念、制度保障、全科醫(yī)師培訓方式三個方面回答了上述問題，希望能給基層醫(yī)務人員帶來思考和啟發(fā)。

　　將改善廣大居民健康狀況、解決基層衛(wèi)生問題寄希望于全科醫(yī)師，這種策略在醫(yī)改政策和國家未來規(guī)劃中都有明確體現(xiàn)。盡快培養(yǎng)一支能擔負以上使命的全科醫(yī)師隊伍勢在必行。因此，如何培養(yǎng)和使用具有中國特色的全科醫(yī)師是一個值得深入思考的問題。

　　每個醫(yī)生都有責任用全科醫(yī)學的理念照顧患者

　　全科醫(yī)師是承擔居民健康守門人的核心力量，而守住健康之門至少包含五層含義。第一層含義是守住疾病侵入之門，把一切危害健康的因素拒之門外，最大限度地做好各種疾病的早期預防。第二層含義是守住人體抵抗疾病傷害之門，對服務區(qū)域的每一位居民進行從生到死的醫(yī)學照顧。第三層含義是守住醫(yī)療救助之門，為居民提供基本醫(yī)療護理服務。第四層含義是守住家庭和社區(qū)衛(wèi)生工作之門，開展以家庭為單位和以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務，為每個家庭及其成員的健康提供照顧。第五層含義是守住衛(wèi)生資源利用之門，為衛(wèi)生服務利用把關(guān)。

　　全科醫(yī)學整合了醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育等常規(guī)理念，全科醫(yī)師的工作也跨越了單純的醫(yī)學范疇，他們不僅僅是從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員，更是和社區(qū)居民共同維護健康的協(xié)作者。然而，即使是一個經(jīng)過嚴格規(guī)范化培訓的全科醫(yī)師，要按預期完成以上全部任務也是非常困難的。這就需要建立一個全科醫(yī)學服務團隊，可以由全科醫(yī)師、護士、相關(guān)?？漆t(yī)生甚至心理醫(yī)生或社會工作者組成。雖然他們擁有各自的專業(yè)特長，但他們都是全科醫(yī)學思想指導下的技術(shù)提供者，都是為社區(qū)居民健康服務的貢獻者。

　　現(xiàn)階段有些基層衛(wèi)生服務機構(gòu)過分放大全科醫(yī)師的作用，認為只要培養(yǎng)一兩名全科醫(yī)師，就能實現(xiàn)全科醫(yī)學服務。這顯然是不現(xiàn)實的。試想，如果在基層衛(wèi)生服務機構(gòu)單獨設立全科醫(yī)師崗位，那么這個崗位與其他專科崗位之間是怎樣的關(guān)系？患者來就診時，是選擇全科醫(yī)師還是相應的專科醫(yī)生呢？所以，厘清全科醫(yī)師崗位和其他崗位之間的關(guān)系，是在基層實現(xiàn)全科醫(yī)學服務的關(guān)鍵。

　　其實，基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)生都應該是全科醫(yī)師。因為，用全科醫(yī)學的理念照顧每個患者，這不能只由一個全科醫(yī)師去落實，其余各科室的醫(yī)生也都有責任去實現(xiàn)。所以，我們不應該僅僅在基層衛(wèi)生服務機構(gòu)設置一兩個專門的全科醫(yī)師崗位，而應該讓所有的基層醫(yī)務人員普遍接受培訓，運用全科醫(yī)學的思想指導所從事的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

　　良性的全科醫(yī)學服務需要制度保障

　　為基層培養(yǎng)和輸送全科醫(yī)師，并不意味著全科醫(yī)師就能發(fā)揮作用。全科醫(yī)療服務平臺需要與之相匹配的制度保障。這些制度中最重要的三項是績效評價標準、報酬與獎賞機制、服務功能界定與轉(zhuǎn)診機制。

　　第一，要將服務區(qū)域內(nèi)居民健康狀況的改善作為最重要的績效評價標準。比如居民慢性病發(fā)病率下降了多少，慢性病規(guī)范化管理率提高了多少，居民健康問題的診斷準確率提高了多少等。根據(jù)居民健康狀況的改善程度，分配給機構(gòu)相應的資金。

　　第二，要建立良性的報酬與獎賞機制?；鶎有l(wèi)生服務機構(gòu)要解決自收自支問題，機構(gòu)的基本運營保障不再從提供服務中獲取，而是由政府解決，切斷服務供需雙方的利益關(guān)系，從而消除從患者那里獲利而引發(fā)的一系列問題。對醫(yī)務人員的獎賞直接與績效掛鉤，從而引導其將解決居民健康問題擺在首位。有條件的機構(gòu)甚至可以采取機構(gòu)經(jīng)費按服務區(qū)人口數(shù)量和相關(guān)因素合并考慮的總費用包干制，政府負責醫(yī)務人員的基本待遇，其他利益與居民的健康指標、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務捆綁在一起。當居民各項健康指標改善情況及滿意度達到一定水平，就醫(yī)次數(shù)減少，節(jié)約了醫(yī)療費用時，機構(gòu)可以從總費用的結(jié)余部分提取一定數(shù)額，用于獎勵醫(yī)務人員。也就是說，居民患病率越低，醫(yī)務人員收入越高。

　　第三，明確各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能和技術(shù)界限，建立良性轉(zhuǎn)診機制。一般醫(yī)療問題由全科醫(yī)學服務團隊解決，當病情超越基層的醫(yī)療范圍時，就要在全科醫(yī)師指導下轉(zhuǎn)到相應的?？漆t(yī)院予以解決。當病情好轉(zhuǎn)后，再將患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)交給全科醫(yī)師照顧，這樣可以使不同級別的醫(yī)療資源得到合理利用。

　　轉(zhuǎn)崗培訓全科醫(yī)師比其他方式更加快速、經(jīng)濟

　　根據(jù)全國基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃，我國在未來3年至少要培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)師，才有可能基本實現(xiàn)城市每萬名居民有1～2名全科醫(yī)師、農(nóng)村每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)師的目標。由于高等教育培養(yǎng)周期長、培訓能力有限，通過規(guī)范的普通高等教育在短期內(nèi)完成這一任務，顯然力不從心。

　　相比之下，轉(zhuǎn)崗培訓更加適合我國現(xiàn)階段的國情。轉(zhuǎn)崗培訓就是對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)正在或者準備從事全科醫(yī)療的臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師進行有針對性的培訓，以全科醫(yī)療崗位任務需求為導向，增強全科醫(yī)療服務團隊的工作能力，提升培訓人員的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務能力。

　　“轉(zhuǎn)崗培訓”雖然不能讓醫(yī)務人員在職業(yè)選擇的初期就奠定全科醫(yī)學的服務理念基礎(chǔ)，但是可以通過專業(yè)訓練不斷鞏固臨床服務技能，最終成為一名全科醫(yī)師。在我國基層衛(wèi)生服務急需轉(zhuǎn)型、全科醫(yī)師需求量大的背景下，選擇轉(zhuǎn)崗培訓不僅是一種權(quán)宜之計，而且也符合我國當前高學歷醫(yī)務人員“下不去”的實際情況。對經(jīng)過規(guī)范化訓練的臨床專業(yè)人員進行轉(zhuǎn)化服務模式的培訓，要比采取其他方式獲得大量全科醫(yī)師容易得多、快得多、經(jīng)濟得多。而且，我國確實有足夠數(shù)量的臨床醫(yī)師用于“轉(zhuǎn)崗”，基層也有足夠的崗位需要全科醫(yī)師。對已經(jīng)在基層工作的臨床醫(yī)生進行轉(zhuǎn)崗，由于其對基層工作熟悉，積累了一定的經(jīng)驗，更容易在基層留得住、用得上。

　　在設計全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓大綱時，我們特別注意到當前基層衛(wèi)生醫(yī)務人員的狀況，對他們進行以勝任崗位為最低起點的培訓，要求他們至少應該把該做的工作做好。各地在開展轉(zhuǎn)崗培訓工作時，一定要結(jié)合當?shù)貙嶋H狀況和需求，遵循四個原則：“用什么，學什么，學以致用”、“不會什么，培訓什么，需求第一”、“怎么有效，怎么培訓，適宜實用”、“有什么條件，用什么條件，因地制宜”。同時，由于綜合醫(yī)院的任務是醫(yī)療、科研和教學，是為了解決疑難雜癥和培養(yǎng)?？漆t(yī)生，并不具備培養(yǎng)全科醫(yī)師的條件和氛圍，所以，全科醫(yī)師培訓基地應該設在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)，聘請有經(jīng)驗的全科醫(yī)師或是能夠開展全科醫(yī)學服務的臨床醫(yī)師進行指導，這樣才能使全科醫(yī)師教育和培養(yǎng)走上正規(guī)化道路。