一、技術(shù)要點

　　消化性潰瘍出血（PUB）是臨床常見的危重急病癥，占內(nèi)科住院病人的5%-8%，死亡率高達10%.尋求有效、安全、經(jīng)濟的治療方案是國內(nèi)外的研究熱門。我國是PUB的高發(fā)區(qū)，又處在醫(yī)療改革的關(guān)鍵時期，確定最優(yōu)的治療方案，對危險程度不同的病人，采取不同的治療對策，既能提高療效，醫(yī)學`教育網(wǎng)搜集整理又能節(jié)約醫(yī)療資源，有較大的社會和經(jīng)濟效益。

　　改革開放使我國整體國力和人民生活水平有了很大的提高，但是廣大農(nóng)村病人未能完全享受到醫(yī)療進步的好處，城市社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員未能完全掌握有關(guān)的知識，以合理診治和指導病人；且PUB在此類人群中仍為常見病和多發(fā)病，因此推廣PUB分類合理治療對創(chuàng)建社會主義的新農(nóng)村和促進社會的和諧發(fā)展有重要意義。

　　PUB無公認的特效藥，使用抑酸藥提高胃內(nèi)pH是普遍使用的方法，但抑酸最優(yōu)水平，抑酸藥物的種類和劑量等并無公認的標準。中國人體重和胃壁細胞總量較西方人少，用藥是否依照國外推薦的劑量和方法也缺乏系統(tǒng)的研究。首先通過實驗室、動物實驗和臨床研究，在國內(nèi)外首次明確報告，治療PUB的最優(yōu)胃內(nèi)pH應(yīng)>6.4，替代過去單憑臨床經(jīng)驗推論pH越高越好的含糊概念。隨后通過對病人胃內(nèi)pH的連續(xù)監(jiān)測來探討何種藥物和劑量可獲得pH>6.4之目的，結(jié)果我們首先報告，只有靜脈注質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和生長抑素才能達到最優(yōu)抑酸水平，而且劑量不順利考試大，奧美拉唑僅為西方人劑量的半量已足夠（如奧美拉唑80mg/d），而其它抑酸藥（如H2受體拮抗劑）無法達到最優(yōu)抑酸標準，并通過臨床對照研究證實PPI的止血療效。

　　PUB病人有不同的病情和危險性，70%-80%的病人僅應(yīng)用一般的治療，不用上述昂貴的PPI類藥物及內(nèi)鏡治療，出血亦能控制，反之約20%的病例需要強抑酸劑和/或內(nèi)鏡下止血才能獲較好療效。臨床上區(qū)分高、低危病人，分別給予不同療法既要保證療效，又能節(jié)約開支和減少副反應(yīng)才是合理的治療。在國內(nèi)首先參考國外潰瘍出血Forrest分級經(jīng)驗，結(jié)合臨床病情，制定標準，把PUB病人分成高、低危組。對高危組病人給予強化治療，包括足量的PPI抑酸劑或生長抑素，聯(lián)合內(nèi)鏡治療等以提高搶救成功率；對低危病人只給予一般藥物治療，在保證療效的前提下節(jié)約成本。經(jīng)臨床研究及經(jīng)濟學成本-效益分析，證實分類治療方案能保證療效，降低醫(yī)療耗費，符合我國國情。

　　分類治療雖然提高了效益-耗費比，但仍有極少數(shù)病人的療效欠佳，再出血率高，為進一步明確該類病人療效欠佳的原因，首先在國內(nèi)潰瘍出血病人中進行夜間酸突破研究，發(fā)現(xiàn)在潰瘍出血病人中確實存在抑酸劑的夜間酸突破現(xiàn)象，為今后該類難治性潰瘍出血病人的治療提供了理論基礎(chǔ)和治療依據(jù)。

　　本推廣內(nèi)容要點：

　　1. 控制PUB用抑酸藥應(yīng)使胃內(nèi)pH>6.4才有利于止血。醫(yī)`學教育網(wǎng)搜集整理

　　2. 只有用質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素才可達pH>6.4的抑酸要求，但PPI劑量國人用量是西方學者推薦的半量已足夠。

　　3. 潰瘍病人中的少數(shù)在使用質(zhì)子泵抑制劑的情況下，存在夜間酸突破現(xiàn)象，加用H2受體拮抗劑有可能提高止血的療效。

　　4 根據(jù)內(nèi)鏡下Forrest分級及其它影響潰瘍出血預(yù)后的臨床表現(xiàn)，將病人分為高、低危組的分類方法，提出合理的診療流程，以指導臨床治療。

　　5. 除消化性潰瘍出血的藥物治療外，內(nèi)鏡下腎上腺素鹽水注射是簡便有效的止血方法，和藥物治療相結(jié)合增進高再出血危險病人的止血率等。

　　6. 潰瘍病出血后復(fù)發(fā)的主要危險因素是幽門螺桿菌感染和非類固醇消炎藥的使用，因而針對這些因素的進一步治療將很大降低潰瘍復(fù)發(fā)和再出血的發(fā)生。

　　二、推廣方式

　　學習班，講義材料宣傳及胃鏡下注射止血的操作示范，每次學習班的時間為1日。學習班和學術(shù)會議與中華醫(yī)學會消化病學會或消化內(nèi)鏡分會在各地的分會聯(lián)辦，或與當?shù)氐男l(wèi)生管理部門協(xié)辦。

　　三年的推廣計劃是：第一年度：共舉辦4次以上的學習班。在廣東省內(nèi)舉辦2次以上，其中一次可根據(jù)衛(wèi)生部的通告發(fā)出學習班通知，邀請基層醫(yī)療單位學習；2次全國其他地方的學習班根據(jù)各地的不同情況，在與他們商量后決定舉辦的地點和時間，由推廣單位派人到當?shù)厥谡n和示教。

　　第二年度共舉辦4次以上的學習班。在廣東省內(nèi)舉辦1次以上，以廣東省內(nèi)單位為主，在廣州市外的基層舉行。三次以上的全國各地的學習班，根據(jù)的不同情況，在與他們商量后決定舉辦的地點和時間。同時，發(fā)出舉辦學習班的通知到醫(yī)療發(fā)展相對落后的基層單位，尤其是西部地區(qū)，根據(jù)各地的反饋情況，來決定下一年度學習班的舉辦次數(shù)。

　　第三年度共舉辦5次以上的學習班。廣東省內(nèi)2次，其他地區(qū)3次以上。

　　三、推廣應(yīng)用范圍

　　由于我國大多數(shù)縣級醫(yī)院具有胃鏡檢查設(shè)備，該成果應(yīng)向縣級醫(yī)療單位的醫(yī)師推廣，在經(jīng)過適當?shù)呐嘤柡?，可掌握胃鏡下注射止血的技術(shù)，以及需內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)征等，提高基層醫(yī)護人員對PUB的診治尤其胃鏡下的止血水平，降低PUB的并發(fā)癥及死亡率。

　　規(guī)范化的PUB的藥物治療方案更可推廣至縣級以下基層單位的全科醫(yī)師，以便在出血病人的緊急搶救中達最優(yōu)療效。明確認識到潰瘍病出血后進一步處理的重要性以及較合理的方法和手段，如根除幽門螺桿菌感染，和非類固醇消炎藥的使用中胃粘膜損害的預(yù)防，醫(yī)學教育網(wǎng)`搜集整理也是農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)護人員應(yīng)必備的知識。

　　四、推廣單位可提供的條件

　　我院消化內(nèi)科為廣東省特色?？?、廣州市重點?？?，有正高4人，副高5人，博士生導師2人，碩士生導師5人。消化科包括2個病區(qū)60張床位、內(nèi)鏡室和消化實驗室?？砷_展鏡下藥物注射、氬氣激光、鈦金屬夾、電熱極等多種治療，能進行現(xiàn)場示教和實況轉(zhuǎn)播，有推廣經(jīng)驗和場地?？商峁┫铝袔椭何哥R下上消化道出血的診治：提供對胃鏡檢查、活檢和胃鏡下止血治療的技術(shù)、理論指導和培訓。消化性潰瘍出血的分類、預(yù)后評估和再出血危險因素分析，夜間酸突破現(xiàn)象的研究和治療手段的理論提高，可結(jié)合國情提供有關(guān)的講座和材料。外地來我院參加會議者，可免除會務(wù)費。

　　推廣中使用的教材由推廣單位編寫和印制，進行內(nèi)鏡下注射止血示范教學時所用的注射針、藥物和診斷幽門螺桿菌感染的尿素酶試劑由推廣單位負責。但非廣州市內(nèi)推廣中進行操作表演使得病人和胃鏡應(yīng)有當?shù)尼t(yī)療單位準備和提供。

　　五、推廣單位可向西部地區(qū)提供的優(yōu)惠條件

　　1、可免費提供住宿和不收進修費接受愿意來我科進修的醫(yī)護人員，進修學習和參加會議。

　　2、可免費提供診斷幽門螺桿菌感染的尿素酶試驗試劑。

　　六、接受單位應(yīng)具備的條件

　　1、根據(jù)我國醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定而建立的醫(yī)療單位。

　　2、普及班為基層醫(yī)療單位：縣、區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院。希望開展胃鏡下診治的單位應(yīng)有胃鏡設(shè)備。

　　3、提高班可為地市級以上單位。

　　七、推廣單位通訊地址及聯(lián)系人

　　單位：廣州市第一人民醫(yī)院

　　地址：廣東省廣州市盤福路1號

　　郵編：510180

　　聯(lián)系部門：廣州市第一人民醫(yī)院

　　聯(lián)系人及電話：

　　科教信息部：包品紅 電話：020-81045975

　　消化內(nèi)科：聶玉強 電話：020-81048720，手機136090457