隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的出臺(tái)，人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)。病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要文書正在逐步走向公開，這使我們?cè)诓v管理上面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在整個(gè)醫(yī)療行為過程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應(yīng)在加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理和質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，加大對(duì)病歷質(zhì)量控制方面的力度，要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。

首先，我們需要了解什么是病歷。病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

其次，要了解病歷書寫的要求。病歷書寫總的要求是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范；書寫的要求也是我們?cè)诠P試中的單選題考點(diǎn)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫還應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字的，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

對(duì)需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的責(zé)任人簽字。

再次，對(duì)于住院病歷的書寫內(nèi)容、打印也都是有要求的，書寫內(nèi)容包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

最后，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。

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